Ce que les anti-JAK ont changé pour la pelade

Une plaque ronde et lisse derrière l’oreille, repérée par le coiffeur. Quelques mois plus tard, deux autres. Chez certaines personnes, la chute gagne tout le crâne, puis les sourcils et les cils. Depuis 2022, une famille de comprimés, les inhibiteurs de JAK, est autorisée contre les formes sévères de cette maladie, la pelade. Ce qu’ils obtiennent, ce qu’ils demandent en échange, et pour qui ils sont prévus.

La pelade, une maladie à part

La pelade (ou alopécie areata) est une maladie auto-immune : le système immunitaire, qui devrait laisser le follicule tranquille, s’en prend à lui et fait tomber le cheveu¹. Elle commence le plus souvent par une plaque ronde ou ovale sur le cuir chevelu ou dans la barbe². Elle peut s’étendre à tout le crâne (pelade totale) et, plus rarement, à tous les poils du corps (pelade universelle)².

Environ 2 % des gens en auront une au cours de leur vie. Elle apparaît le plus souvent entre 10 et 30 ans, et la plupart du temps avant 40 ans¹. Elle n’est pas contagieuse². Les ongles sont touchés chez 10 à 40 % des malades, avec de petits creux à leur surface, surtout dans les formes étendues¹. D’autres maladies auto-immunes sont un peu plus fréquentes chez eux, comme les maladies de la thyroïde, le vitiligo ou le psoriasis¹.

Le follicule n’est pas détruit, et les cheveux peuvent repousser seuls, parfois blancs et plus fins au début². Mais les rechutes sont fréquentes : beaucoup de personnes en font une dans l’année qui suit la repousse, et la plupart dans les cinq ans². On détaille ce qui repousse après chaque type de chute dans un autre article.

Ce n’est pas la calvitie commune, qui dépend des hormones et de l’hérédité. Les inhibiteurs de JAK sont autorisés dans la pelade sévère, pas dans la calvitie³.

Comment agissent ces comprimés

Les cellules immunitaires communiquent par des messages inflammatoires. Les inhibiteurs de JAK bloquent une partie de ces messages à l’intérieur des cellules, ce qui calme l’attaque⁴. Chaque molécule vise des cibles un peu différentes : le baricitinib agit surtout sur JAK1 et JAK2⁴. La même famille sert aussi dans la polyarthrite rhumatoïde ou l’eczéma atopique³.

Quelles molécules, depuis quand

• Juin 2022 : le baricitinib devient le premier autorisé aux États-Unis contre la pelade sévère de l’adulte⁵. En Europe, il est aujourd’hui autorisé dans la pelade sévère dès 12 ans³.
• Juin 2023 : le ritlécitinib est autorisé aux États-Unis dès 12 ans⁵. L’Europe suit le 15 septembre 2023, pour les adultes et les adolescents de 12 ans et plus⁶.
• Juillet 2024 : le deuruxolitinib est autorisé aux États-Unis chez l’adulte⁵.

Au Royaume-Uni, l’agence d’évaluation NICE recommande le ritlécitinib dans la pelade sévère dès 12 ans, dans les consultations de dermatologie générale⁷.

Pour qui : ce que veut dire « sévère »

Les dermatologues mesurent l’étendue de la pelade avec un score appelé SALT, de 0 (aucune perte sur le cuir chevelu) à 100 (perte totale). Pour l’Association britannique des dermatologues, une pelade est sévère quand au moins la moitié du cuir chevelu est touchée⁷.

Une pelade qui touche 21 à 49 % du cuir chevelu peut aussi être classée sévère si au moins un de ces éléments s’y ajoute⁷ :

• elle pèse sur le moral ou la vie quotidienne ;
• les sourcils ou les cils sont nettement touchés ;
• la réponse reste insuffisante après au moins six mois d’un autre traitement ;
• la chute progresse vite, avec des cheveux qui viennent facilement à la traction un peu partout.

Ces mêmes dermatologues conseillent d’évaluer aussi le retentissement psychologique avant de commencer, risque suicidaire compris⁷. Quand les plaques apparaissent vite, d’autres causes sont à écarter : on liste les causes qu’un médecin vérifie d’abord devant une chute soudaine. Le choix d’un traitement revient au dermatologue, avec toi, après cet examen. Si tu ne sais pas vers qui te tourner, on explique quel médecin consulter pour une chute de cheveux.

Ce que montrent les essais

Les deux grands essais du baricitinib, BRAVE-AA1 et BRAVE-AA2, ont inclus 654 et 546 adultes atteints de pelade sévère (au moins la moitié du cuir chevelu touchée)⁸. Ils ont reçu au hasard une dose forte, une dose faible ou un placebo pendant 36 semaines. L’objectif : retrouver au moins 80 % de sa chevelure, c’est-à-dire un score SALT de 20 ou moins.

L’Agence européenne des médicaments résume les deux essais, environ 1 200 adultes au total : 34 % avec la dose forte, 20 % avec la dose faible, 4 % sous placebo⁹. Pour le ritlécitinib, 23 % des personnes traitées dépassaient 80 % de cheveux sur le crâne en 24 semaines, et 13 % dépassaient 90 %, contre 1,5 % sous placebo⁶.

Ces résultats ont leurs limites. Les essais ont duré moins d’un an, et leurs auteurs écrivent eux-mêmes que des essais plus longs sont nécessaires pour juger l’efficacité et la sécurité⁸. Ils ont été financés par le fabricant⁸. Et même avec la dose la plus forte, environ deux personnes sur trois n’atteignent pas l’objectif. Les dermatologues britanniques notent aussi des réponses plus faibles quand la pelade sévère dure depuis longtemps⁷.

Les effets indésirables

Pour le baricitinib, les effets les plus fréquents (plus d’une personne sur dix) sont une hausse du cholestérol et des infections du nez et de la gorge⁹. Fréquents aussi : maux de tête, boutons de fièvre, infections urinaires, zona, nausées, acné, folliculite (de petits boutons autour des poils, souvent là où les cheveux repoussent), hausse des enzymes du foie et des muscles dans les prises de sang³.

Pour le ritlécitinib, les effets qui touchent jusqu’à une personne sur dix sont la diarrhée, l’acné, les infections des voies respiratoires hautes, l’urticaire, les éruptions, la folliculite et les vertiges⁶.

Plus rares mais graves, pour toute la famille : infections sévères, caillots sanguins, accidents cardiovasculaires et certains cancers⁴. C’est pourquoi l’agence européenne réserve le baricitinib, faute d’autre option adaptée, aux personnes de 65 ans et plus, à celles qui ont une maladie ou des facteurs de risque cardiovasculaire (dont le tabac, actuel ou ancien) et à celles qui ont un risque de cancer³. Le baricitinib est contre-indiqué pendant la grossesse³, le ritlécitinib pendant la grossesse et l’allaitement, et il n’est pas utilisé en cas d’infection grave active, tuberculose comprise, ni de maladie sévère du foie⁶.

Le bilan avant, le suivi pendant

Avant de commencer, la Société française de dermatologie décrit un bilan type⁴ :

• une prise de sang (globules, foie, reins, cholestérol) ;
• selon les cas, la recherche d’une tuberculose, d’une hépatite ou du VIH ;
• une mise à jour des vaccins, car les vaccins vivants sont contre-indiqués pendant le traitement.

Ensuite, la surveillance est régulière, et renforcée après 65 ans, chez les fumeurs ou anciens fumeurs, en cas de risque cardiovasculaire ou d’antécédent de cancer⁴. Le point sur l’efficacité se fait à 36 semaines : sans aucune repousse, le ritlécitinib est arrêté ; s’il y a une repousse sans atteindre l’objectif, le traitement peut être prolongé de trois mois⁷.

Et à l’arrêt ?

Les dermatologues britanniques préviennent : les cheveux revenus retomberont probablement à l’arrêt, et le traitement risque de durer toute la vie⁷. Ils recommandent d’en parler avant de commencer, et de prévoir un soutien psychologique si le traitement doit s’arrêter, car revivre la chute peut être très dur⁷. Pendant la repousse, une perruque reste souvent utile⁷.

La sécurité à long terme et ce qui se passe après l’arrêt sont encore des questions ouvertes, et ce sont des médicaments chers¹. La pelade ne se guérit pas encore, mais elle a aujourd’hui des traitements évalués dans de grands essais.

Suivre la repousse en photo

Dans la pelade, la repousse est lente et inégale : une plaque se couvre de duvet pendant qu’une autre s’agrandit. Au bout de quelques mois, il devient difficile de se rappeler où on en était.

Une photo par semaine, prise dans les mêmes conditions, règle ce problème. Dans Calvap, tu photographies les zones touchées, et l’image de la semaine précédente s’affiche en transparence pour cadrer pareil. Le journal garde la date de début du traitement, les prises de sang et les effets que tu remarques. Au rendez-vous des 36 semaines, tu montres au dermatologue des photos datées, zone par zone.